november 2, 2021

Når man stikker hånden ind i et hvepsebo…

DECEMBER 8 / ELIN SOLHEIM

Når man stikker hånden ind i et hvepsebo…

Jeg vil starte med at låne et citat af R.S. Ridd og C.E. Oxnard, lånt igen fra biomekaniker Katy Bowman:

”At ikke squatte” har måske lige så stor indvirkning, med henblik på at skabe et biomekanisk miljø, som at squatte. ” (R.S. Ridd and C. E. Oxnard)

Baggrunden for dette indlæg, er at jeg i en video for Politiken udtaler ”at knibeøvelser alene ikke er den hellige gral til en velfungerende bækkenbund”. Og det har fået nogle til at slå sig i tøjret lige lovligt meget. Jeg er altid mest for dialog, nysgerrighed og udvikling.

Jeg mener stadigvæk at kvinder skal træne sin bækkenbund, og det tror jeg de kvinder der træner med mig, ved.

Jeg taler for, at knibefunktion også handler om bækkenposition og bevægefunktion, bevægemønstre og muskelarbejdsmønstre, og at knibefunktionen skal trænes i funktioner hvor bækkents position og samspil med resten af kroppen er optimalt. Squat er en funktionel bevægelse der integrerer alt det samtidigt.

Vi aktiverer også bækkenbunden i denne træning, vi kniber om du vil. Men knibet er en integreret del af et større muskel- led og bindevævssystem der støtter bækkenbunden. Det er vigtigt at have dette med, om bækkenbunden også skal fungere under bevægelse.

Det er ikke et spørgsmål om enten eller, men om både og
Træn bækkebunden i udgangspositioner der genspejler de komplekse bevægemønstre som den til dagligt skal fungere
i.

Jeg giver endda helt konkrete redskaber til hvordan, så kvinden ikke overlades til selv at skulle finde ud af ”at knibe i daglige funktioner” – for hvad betyder det?

Man vil heller ikke bede en krumbøjet rygpatient med svage mavemuskler om at lægge sig på ryggen og træne sine mavemuskler ved at krumme yderligere sammen. Man ville sørge for et bevægemønster hvor dennes rygsøjle var i en optimal neutral stilling og med normaliseret bevægelse før dennes mavemuskler reelt kunne styrkes.

Bækkenet og bækkenbunden
Bækkenet er centralt i vores krop, bogstaveligt talt fordi det forbinder overkrop med underkrop, bærer vægten fra torso og danner det fundament som rygsøjlen kan bevæge sig fra. Det er også centralt i vores liv i og fundamentalt for sex, forplantning og fødsel, og udgør desuden sidste stop for alt det du spiser og drikker.

Den kraft der skabes i overkroppen ved brug af kroppen, forplanter sig til bækkenbunden, som responderer på det tryk og kraft der skabes.

For kvinder betyder det, at når bækkenbunden er velfungerende kan den sammen med kernen støtte organer, og holde dem inde i kroppen, mens bevægelighed og cirkulation bevares.

Det integrerede bækken
De danske kliniske retningslinjer for behandling af stress inkontinens ivaretager et traditionelt syn hvor der behandlingsmæssigt fokuseres meget lokalt på bækkenbunden ved hjælp af knibeøvelser, men meget mindre på behandling der fokuserer på de omkringliggende strukturers og systemers indvirkning på bækkenbundens funktion.

Dette selv om retningslinjerne anbefaler at både åndedrætsmønster, kropsholdning, og toiletvaner bliver vurderet ift. til bækkenbundsfunktion. Der fokuseres også i retningslinjerne på, at bækkenbundsøvelserne integreres i daglige aktiviteter. Et andet vigtigt punkt i retningslinjerne er desuden, at en bækkenbunds dysfunktion ikke alene afhænger af bækkenbundsmusklerne, men også er påvirket af åndedræt, bevægelsesmønstre og generel fysisk og psykisk status.

En kvinde kan altså lave knibeøvelser flittigt, men fx ikke være klar over at hendes anspændte åndedræt giver konstant uhensigtsmæssig belastning på bækkenbunden.
Eller kvinden laver flittigt knibeøvelser siddende med en sammensunket kropsholdning med vægten på sacrum og ensidig fleksion i både knæ og hofter, f.eks. når hun kører bil, som har en uhensigtsmæssig indvirkning både på bækkenets position og bækkenbundens funktion.

Og sidst, hun kniber regelmæssigt og dagligt, men de flittige knib er fx efterfulgt af et bevægemønster i de resterende vågne timer hvor hofte ekstension er nedsat, hoftens- og bækkenets stabiliserende muskler meget lidt aktiverede, og store dele af tiden siddende på arbejde med knæfleksion og bækken i bagudrettet tilt. Dette giver bækkenbunden dårligere arbejdsforhold i mange henseender, ikke mindst i gående, hvor bækkenbunden i øvrigt belastes langt mere end i hvile. I gående er bækkenbunden bl.a i samspil med muskler der stabiliserer bækken og sacrum gennem en fuld, aktiv hofte ekstension, og dermed fungerer som antagonister der skaber et biomekaniske fixpunkt for bækkenbunden.

Der er gode grunde til at påstå, at en stærk bækkenbund som udgangspunkt er et natuligt biprodukt af et liv med god og velbrugt gangfunktion og meget og varieret bevægelse.

Ud fra dette har jeg valgt en tilgang til træning af bækkenbund der også fokuserer på det globale samspil i bevægeapparatet, samt god vejrtrækning som en forudsætning for en velfungerende bækkenbund og knibefunktion.

En squat betegner ikke i sig selv en enkelt øvelse eller stilling, men mere en kategori af bevægelser der typisk involverer en vis grad af fleksion i knæ og hofter. I hverdagen set som et væld af måder at bevæge sig ned mod gulvet og at komme op igen.

I køen til toilettet når man knapt kan nå derind i tide men skal holde på vandet lidt endnu, ser man en høj squat da de fleste stiller sig på denne måde: Med let bøjede knæ, og bagdel/bækken bagud med svaj i lænden (og samlede knæ).

Udførelse af en squat forudsætter både bevægelighed og styrke

Bevægelighed kræves både i ankler, knæ, hofter, bækken og rygsøjle, og der kræves styrke der er vel koordineret i både ben og kerne.

For de fleste vil bevægemønsteret i en squat bære præg af ens vanemæssige mønster af bevægelse.

I større eller mindre grad forhindrer dette ofte under-aktiverede muskler i at bruges, specielt baller, eller bækkenbund.
Og led med god bevægelighed tager over så de mindre bevægelige led forhindres i at blive brugt i fuld ROM. Der vil ofte ses reduceret bevægelighed over hofteled og ankelled, og en overdreven fleksion i lumbalcolumna samt en bagudrettet tilt af bækken.

Ja, umiddelbart kan det være svært at få fat på bækkenbunden i denne øvelse – men ikke desto mindre er det en bevægelse der hører hverdagen til, og derfor én der helst skal mestres også med kontakt til bækkenbunden.

En af kvaliteterne ved min tilgang, er at jeg konkretiserer bækkenbundstræning i funktioner, så også squat bliver en sikker bevægelse for kvinder, og en bevægelse der stimulerer bækkenbunden positivt i stedet for at overbelaste.

Hvordan udvikler en muskel kraft
Den mest almindelige model beskriver muskelfibrenes myofibriller, som består af sarkomerer, og som igen kan udvikle kraft ved at aktin og myosinfilamenter i sarkomeren overlapper hinanden.

Det vil sige (til alle jer ikke-nørder), at de kan forlænge og forkorte en muskel (få den til at trække sig sammen og udvikle kraft) ved at overlappe hinanden mere eller mindre indenfor en vis grad.

Ud fra denne teori kan man antage at en svag muskel også er en forlænget muskel, og at knibeøvelser i det tilfælde vil gøre den lange og svage bækkenbundsmuskel stærkere.

Det vil jeg også sige mig enig i, og det er ofte tilfældet lige efter en fødsel, hvor bækkenbunden er blevet strakt langt udover sin optimale længde.

Derfor anbefaler jeg også knibeøvelser for at få kontakt til bækkenbunden efter en fødsel.

Den mere komplicerede model beskriver en sammenhæng mellem ændring i antal sarkomerer ved en kronisk ensidig brug af en muskel og led, f.eks. en holdning hvor korsbenet vanemæssigt trækkes ind under kroppen i siddende og stående, og der f.eks. ikke er bevægelighed nok i hofter og bækken til at udføre en squat.

Dette antal kan ændres ved sarkomergenese eller sarkomerolyse, og et reduceret antal sarkomerer vil f.eks. gøre at muskelen igen kan kontrahere og udvikle kraft i denne kronisk ensidige position.

Derudover ved man, at en muskel med færre sarkomerer udvikler mindre kraft.

I en sådan situation kan for lidt kraft i bækkenbunden lige så meget skyldes at muskelen har tilpasset sig ved et reduceret antal sarkomerer, hvilket knibeøvelser kun vil gøre værre. Eller, at muskelen ikke er trænet til at arbejde i hele bevægebanen, men kun en lille, vanemæssig del af den – og derfor har svært ved at udvikle kraft i andre, mindre benyttede dele af bevægebanen.

Og yderligere giver dette betænkeligheder ved, at anbefale kvinder en ensidig position som at trække halen ind mellem benene (som pattedyret på flugt).

Ingen – ikke engang dyr – er tjent med, at konstant trække halen mellem benene. Ville man anbefale nogen at konstant gå med bøjet albue for at holde biceps stærk?

Hvor meget kan vi forlænge bækkenbunden ved bevægelse
Tendensen i nyere evidens omkring fascie systemet, gør at vi bliver nødt til at kikke på hvor meget vi faktisk ”forlænger væv” ved f.eks. en stilling som en dyb squat. Forskning viser nemlig at gliddet mellem superficiel facie, profund fascie – eller faktisk alle de steder hvor væv møder andet væv, for eksempel muskler der møder andre muskler – har en langt større betydning for bevægelighed og tilstedeværelse af smerte end vi før har troet. Og at en bedring af dette glid har betydning for musklers arbejdsforhold, evne til at udvikle kraft og hvor godt denne kraft videreføres i dens forbindelser.

At regelmæssigt træne squat dynamisk, med neutralt bækken og indenfor ens individuelle bevæge- og styrkemæssige forudsætninger kan derfor tænkes at have en stor betydning for evt. arvæv, de myofascielle forhold og musklernes arbejdsforhold i bækkenbunden. Fordi bækkenbunden ikke er alene på jobbet. Den er afhængig af sine omgivelser, og arbejder sammen med sine omgivelser.

Og måske tyder det på at der også skal kikkes på graden af intraabdominalt tryk og pres nedad som en mere afgørende faktor for udvikling af prolaps i underlivet, mere end at selve squat bevægelsen er problemet.

Indfødtes brug af squat
Den naturlig squattende stilling brugt ved toilet besøg, bl.a brugt i Indien i dag, har den fordel at den retter den anorektale vinkel delvist ud, hvilket gør at afføring lettere kan passere gennem kanalen uden aktivt pres, altså uden at skulle øge det intraabdominale tryk.

Desuden ses der i undersøgelser af indfødte hvor squat er en større del af det naturlige bevægelsesrepeotoir, bl.a ved toiletbesøg, ikke større forekomst af urininkontinens eller prolaps. Så muligvis er der grund til at tro at et hensigtsmæssigt bevægemønster i squat i hvertfald ikke er noget der øger forekomsten af nedsynkning.

Jeg har haft glæden af at læse socialantropologi på universitetsniveau, og det ville være et interessant studie at kikke på hvilke bevægegrunde indfødte kvinder har, for at bevæge sig som de gør. Både i marken og i deres vågne timer generelt. Mig bekendt er de ikke blevet spurgt endnu, men jeg ved at lige så meget som de står med ”rumpetten” i vejret i marken, sidder de også i squat ved bålet, og når maden forberedes.

Et øget intra-abdominalt tryk nedad kombineret med tyngdekraft er klart et ikke-nærende stimuli for en bækkenbund med nedsynkning
Der er dog grund til at tro, at kvinder gennem at træne et hensigtsmæssigt bevægemønster i squat, kan blive i stand til at udføre denne bevægelse så den bidrager til reduceret intra abdominalt tryk – både gennem øget bevægelighed og bedre muskelkoordinering.

Og fokus bør derfor være på kvindens bevægelsesmønster mere end bevægelseskategorien som sådan.

Ingen kvinder må træne med SOLHEIM før de har fået klart signal ved lægecheck og tidligst 6 uger efter en fødsel. Og jeg anbefaler ingen kvinder at lave en fuld squat uden den nødvendige muskelkoordination og hensigtsmæssige kropspositionering.

Tvært i mod, bruger jeg aldrig de dybe squats som svarer til en fødestilling, da de færreste kan stå her, uden at øge presset nedad på bækkenbunden. Og jeg vælger andre, mindre belastende stillinger til at udspænde bækkenbunden. Dog kan jeg se at andre fysioterapeuter bruger den fødende squat stilling i sine øvelsespjecer til udspænding bækkenbunden.

Jeg har ikke modtaget formelle, dokumenterede henvendelser af nogen art omkring skader eller utilsigtede virkninger i relation til mit træningsprogram og anbefalinger om brug af squat – og med mindre kun kvinder med en formidabel bækkenbund må rejse sig fra en sofa uden hjælp, vil jeg altså blive ved.

Videre skal jeg minde om at mine anbefalinger drejer sig om funktionelle øvelser med egen kropsvægt – og ikke vægtløftning (som mig bekendt er en helt anden disciplin, og åbenbart også har katastrofale sidevirkninger som prut og tis i lokalet).

Kontraindikationer
Der er mange kontraindikationer mod at lave en fuld squat, og mange har lært at kvinder med nedsunket underliv skal undgå denne bevægelse. Det vil dog også kunne være kontraindiceret for de fleste med et eller anden problem i knæ, hofte eller ryg.

Men jeg vil våge at påstå, at mere end at squatten er selve problemet, kan problemet for disse og andre diagnoser se ud til at være det, at vi ikke mere er i stand til at lave en squat, naturlig og med et godt, hensigtsmæssigt bevægelsesmønster og muskelbrug. At vi har squattet for lidt, og ikke mere kan udføre denne bevægelse uden overbelastning på enten led, bindevæv eller muskler.

Men er løsningen af advare mod den?

Forskning understøtter betydningen af optimale strategier for fordeling af belastning gennem mere velkoordineret bevægelse, sørge for tilfredsstillende intra abdominalt tryk uden at presse på organer (beholde kontinens, forebygge nedsynkning eller brok) og understøtte effektiv vejrtrækning.

Ikke-optimale strategier for holdning, bevægelse og åndedræt kan skabe uhensigtsmæssige belastninger der kan give smerte, inkontinens og/eller åndedræts dysfunktion.

Mit spørgsmål bliver derfor: Med hvilke parametre kan vi justere og flytte belastningen i en squat så den igen bliver hensigtsmæssig?

Hvordan udføreres en squat mest effektivt også for bækkenbunden, når vi nu alligevel skal derned mange gange hver dag?

Jeg har allerede beskrevet at en squat efter min definition ikke er en bestemt stilling, og bestemt ikke nødvendigvis den squattende stilling som mange føder i.

Jo mindre bevægelighed der er i hofter, ankler, knæ, bækken og rygsøjle – jo sværere er det at komme ned i en squat uden at kompensere og indtage en uhensigtsmæssig kropspositionering med ukoordineret muskelbrug. Og at komme op igen når muskelkraften mangler, kan skabe et stort internt nedadgående intra-abdominalt tryk på bækkenbunden, som ikke er hensigtsmæssigt.

Derfor anbefaler jeg alle kvinder at udføre squat med den bevægelighed og den kraft og koordinering de har – step by step.

Det er også derfor jeg underviser i en squat hvor fokus er at udføre bevægelsen med kropspositioneringen der får kernemusklerne til at stabilisere abdomen og ryg, ballerne til at aktiveres og stabilisere sacrum, og en bækkenbund der forlænges eccentrisk og kontraheres aktivt, sammen med et bevidst åndedræt.

Ingen anbefales at gå længere nedad end der hvor de kan beholde denne kropspositionering, vejrtrækning og muskelkoordinering.

Det vil sige at bækkenbunden trænes elastisk og spændstig her, og ikke slap, eller kort og svag som hvis halebenet trækkes ind under én. Det er en præcis muskelfunktion baseret på den optimale længde, kraft og spændstighed.

Ingen muskel bliver stærk ved at holdes stram og kort i indre bane. Derfor vil jeg på det stærkeste fraråde kvinder at gå med halen mellem benene, eller ballerne trukket ind under sig.

Dete er alle parametre som vi kan aktivt gøre noget med:

Bækkenbundsaktivering, muskelkoordinering, bevægelighed og åndedræt er aktive komponenter i den squat jeg underviser i.

Giver dette et nedadgående tryk, svarende til den åbning man ønsker fremme ved en fødsel eller toiletbesøg?

Den squat jeg underviser i, er ikke den jeg selv indtog da jeg fødte mit barn. I den fødende squat hang jeg passivt og tilbagelænet mod min mand, hofterne var roteret ud og trukket til siderne, og jeg sad i fuld knæ og hoftefleksion.

Så jeg mener, som tidligere nævnt, at der er forskel på en squat og en squat.

Men jeg vil stille nogle spørgsmål

Rejser kvinder sig fra en stol, seng eller sofa mange gange hver dag, også lige efter at de har født?
Giver vi dem forbud mod dette resten af livet, for at forebygge nedsynkning i underlivet?
Siger vi at de skal bruge armlæn eller bede om hjælp når de rejser sig, og i hvertfald ikke mere end 10 gange hver dag, for ellers kan det give nedsynkning af blæren?

Nej det gør vi ikke, fordi det er funktionelle bevægelser som kroppen har skullet klare og bliver nødt til at klare også som mor.

Hvis du ikke kan komme op fra en stol med lægge vertikale, fødder flade på gulvet, og en fremadlænet overkrop med et frit bækken(hvor ballerne ikke er trukket ind under dig) ved hjælp af dine gluteale muskler/baller – så forestil dig hvor meget du vil skulle presse nedad på bækkenbunden(øget intra-abdominalt tryk) for at komme ned og op fra gulvet bare for at samle legetøj eller løfte baby fra legetæppet.

I stedet for at blive ved med at rejse os fra stole, sofaer eller fra børnehøjde på gulvet på måder der tillader vigtig muskulatur at undgå at blive brugt, og led at forblive stive – som igen giver øget tryk på bækkenbunden

-er dette en bevægelse der kan laves mest muligt hensigtsmæssigt, også for bækkenbunden.

Jeg møder mange kvinder der har lavet knibeøvelser i en årrække, men som stadigvæk ikke formår at integrere bækkenbunden i sine bevægelser. Som står, går og løfter uden en bækkenbund i samspil med resten af kroppen i de bevægelser.

Mange af de kvinder jeg møder oplever først en decideret øget kontakt til- og funktion i bækkenbunden når bækkenbundens aktivitet, afspænding, og åndedræt integreres i funktionelle bevægelser. Mange af dem beskriver at den funktionelle træning af bækkenbunden har standset en negativ udvikling med tyngdefornemmelse og at resultaterne stille og roligt begynder at komme, bl.a. ved at deres kerne kommer til at arbejde dynamisk i samspil med bækkenbunden, og at begynde at virke af sig selv, altså reflektorisk i daglige funktioner.

Flere kvinder oplever, at de tvært i mod får standset udviklingen af et prolaps med træningen, og at dette prolaps reduceres.

Jeg ser mange kvinder som ikke har fået vejledning i, hvornår deres krop er klar til fx at løbetræne eller i hvordan de skal løfte og bære sine knapt så lette børn. Som holder maven inde og trækker vejret uhensigtsmæssigt. Og som ikke har genoprettet den dynamiske stabilitet i sin kerne inden de udsætter kroppen for tungere belastning.

I dette lys, kan jeg se mange og mere truende faktorer for en evt. nedsynkning af underlivets organer, end at lære at aktivere bækkenbunden sammen med vejrtrækning i en kontrolleret og velkoordineret squat.

Det er ikke squat alene der fikser bækkenbunden – men bevægelse af hele kroppen. Og squat er én af de bevægelser som vedrører centrale aspekter af bækkenets mobilitet og stabilitet, og dermed fremmer bækkenbundens funktion hvis den trænes optimalt.

Man vil ikke have en bækkenbund der ikke kan generere kraft, men man vil heller ikke have en bækkenbund der har for meget spænding konstant.

Den skal respondere på belastning, med god timing og den skal bruges regelmæssigt med den tilpassede kraft der behøves i opgaven, også i en aktiv squat.

Altså integreret i mere og varieret bevægelse af hele kroppen – hvor der er kontakt til bækkenbunden og hvor den integreres strategisk.

Og til at få kontakt til bækkenbunden – der kan knibeøvelser være hjælpsomme.

Lad os til sidst få 2 ting på det rene:

1. Jeg ser ikke nogen som helst sammenhæng mellem vægtløftning og funktionelle bevægelser med egen kropsvægt (så ingen lugt af prut her)

2. Sidst jeg checkede anatomien var hestens hale og rygsøjle stadigvæk to adskildte elementer. Skal vi ikke være enige om, at ingen her har set en hest løfte halen, stritte med måsen, bøje bagbenene og slå en prut!

Som man så kækt kan sige: Når enden er god, er alting godt – hvis man altså stadigvæk har den!

En kommentar til evidensbaseret praksis
Der findes evidens der bekræfter at knibeøvelser gør en bedre til at knibe og at inkontinens kan reduceres herved, men også evidens der bekræfter at vi ikke ved nok om den langsigtede effekt. Ej heller ved vi nok om effekten af knibeøvelsers effekt efter en fødsel, og vi ved ikke om de anvendte målemetoder rent faktisk giver det rigtige billede af bækkenbundens funktion under bevægelse.

Jeg er ikke den, der skal stå til dommer over den evidens der findes, og er ikke interesseret i at bruge evidens til at slå efter andre.

Jeg ved dog, at evidensbaseret data er ment at frembringe nye spørgsmål, og inspirere den videre refleksion og viden.

Og ikke til at frembringe endelige beviser.
Der findes hundredevis af artikler der underbygger knibeøvelser, og det er en stor hjælp når man arbejder evidensbaseret, fordi artiklerne støtter ens metoder.

Men det er vigtigt at huske, at evidens giver en lille del af et større billede. Og højt uddannende fysioterapeuter burde derfor ikke bruge evidens til at slå ned på kollegaers foreslåede metoder, i stedet for at være åbne, nysgerrige, og afprøve og undersøge metoderne for at blive klogere. Sådan har vores fag udviklet sig til nu, og sådan kan det blive ved med at udvikle sig.

Referencer:

Tissue mechanics, animal models and pelvic organ prolapse
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
Abramowitch SD1, Feola A, Jallah Z, Moalli PA.

Translation of biomechanics research to urogynecology.
Arch Gynecol Obstet. 2010 Aug
da Silva-Filho AL1, Martins PA, Parente MP, Saleme CS, Roza T, Pinotti M, Mascarenhas T, Natal Jorge RM.

Do we really need to shift to pedestal type of latrines in India?
Indian Journal of Community Medicine. 2007 Oct; 32(4):243-244.
Singh A

The impact of strenuous physical activity on the development of pelvic organ prolapse J Obstet Gynaecol. 2013
Majumdar A1, Saleh S, Hill M, Hill SR.

Pelvic floor disorders among indigenous women living in Xingu Indian Park, Brazil.
de Araujo MP1, Takano CC, Girão MJ, Sartori MG.

The long-term effectiveness of antenatal pelvic floor muscle training: eight-year follow up of a randomised controlled trial. 2008
Agur WI1, Steggles P, Waterfield M, Freeman RM.

Stability, continence and breathing: the role of fascia following pregnancy and delivery.
J Bodyw Mov Ther. 2008
Lee DG1, Lee LJ, McLaughlin L.

K. Bowman
Move your DNA

The tensional network of the human body
Schleip, T. Findley, L. Chaitow, P. Huijing

T. Meyer
Anatomy trains

Dumoulin C, Glazner, C, Jenkinson D. Determining the optimal pelvic floor muscle training regimen for women with stress urinary incontinence. Neurourol and Urodynam 2011;30:746-753.

FitzGerald MF, Kotarinos R. Rehabilitation of the short pelvic floor: Background and patient education. Int Urogynecol J. 2003;14:261-268.

Hilde G, Stær-Jensen J, Siafarikas F, Engh ME, Bø K: Postpartum pelvic floor muscle training and urinary incontinence: A rando- mized controlled trial. Obstetrics & Gyneco- logy (2013). 122 (6): 1231-38.